最上川
ふるさと
総合公園

参加者

フリガナ (必須）

参加者氏名 (必須）

性別 (必須）

男性女性

電話番号 (必須）

通常連絡の取れる電話番号（携帯電話等）

メールアドレス (必須）

メールアドレス (確認用）

郵便番号 (必須） ｘｘｘ-ｘｘｘｘ

住所 (必須）

建物名（○○マンション101号室）

同伴者 (必須）

無有

同伴者数人

昼食追加数

参加者以外個×1,500円

参加車輌データ

生産国名

生産年式（西暦　年）

生産年式（昭和　年）

生産メーカー名

車輌名

車体型状 (必須）

クーペセダンスパイダーロードスターその他

その他の方、具体的な車体型状

排気量CC

cc

車体色

登録番号・登録ナンバー（例：山形○○ふ○○○○）

積載車による搬入 (必須） ：無有

オートテスト参加希望 (必須） ：無有

車輌写真添付

パンフレット制作のため、デジタルカメラによる「車両データ又は写真」を下記アドレスへ 送信お願いします。写真の大きさの目安。ファインモード350dpi サイズ2000pix X 1329pixで容量1.8mb

（4MB）まで、可能ファイル jpg/gif/png/HEIC/zip

必ずファイルサイズを4MB以下にしてください。
(必須）

エピソード＆アピールポイントなど箇条書きでご記入ください

誓　約　書

ノスタルジックカー・ミーティング実行委員会　殿

私は当イベントへの参加に際し、開催中、参加途中など、開催に関連して起きた事故等で、私自身及び同伴者が負傷、死亡、その他車両などへの損害、障害が起きた場合も決して主催者並びに他の参加者などに対し、責任追及、賠償責任の要求また誹謗中傷などを行わないことを誓約致します。

また、事故によって修理や補償の必要が生じた場合は、責任を持って事故に起因する全ての賠償責任を負うことを誓約致します。

肖像権に関しては、当イベントの写真、映像、記録、録音などを主催者の広報PR、イベントの広報PRなどのために使用することを承認致します。

また、肖像権の対象となるテレビ、ラジオ、映画、写真、録音、録画、などの各素材について対価を得て利用する権限、及び広報のために参加者情報等として使用することも含めて承認致します。

※より良い運営のための有料協賛広告を受け付けております、お気軽にお問い合わせください。

誓約書参加者署名 (必須）

「ノスタルジックカー・ミーティング」参加要綱をお読みになり、承認チェックを入れ、送信ボタンを押してください。

承認