最上川
ふるさと
総合公園

申請者フリガナ (必須）

申請者氏名 (必須）

郵便番号 (必須）

住所 (必須）

建物名（○○マンション101号室）

通常連絡の取れる電話番号（携帯電話等） (必須）

メールアドレス (必須）

メールアドレス (確認用）

飼犬情報

飼犬名フリガナ (必須）

飼犬名 (必須）

犬種 (必須）

生年月日 (必須）

年 月 日

性別

オスメス

去勢・避妊

未済

犬鑑札（※犬鑑札を発行していない自治体ではマイクロチップ番号）

発行市町村 (必須）

犬鑑札番号 (必須）

狂犬病予防注射済票（1年以内） (必須）

令和年度　

混合ワクチン接種日（1年以内、何種でも可） (必須）

令和年度　月　日

来園時お持ちいただくもの

・狂犬病予防注射済票（過去一年以内の現物プレート）

・混合ワクチン予防接種証明書（コピー可、何種でも可、過去一年以内のもの）

・犬の全身写真(ない場合・データのみの場合は手数料200円、現物を持ってきた場合は料金なし)

・犬鑑札（発行していない自治体の場合は、マイクロチップ識別番号のわかる資料）

登録更新は、下記資料をご持参のうえ、センターハウスの窓口までお越しください。

・狂犬病予防注射済票（過去一年以内の現物プレート）

・混合ワクチン予防接種証明書（コピー可、何種でも可、過去一年以内のもの）

・昨年度発行したドッグラン登録証

上記内容でよろしければ承認チェックを入れ、送信ボタンを押してください。

承認